ZAŚWIADCZENIE
Miejscowość:
r.
Data wystawienia:
r. (dd-mm-rrrr)
Zaświadcza się, że Pan, Pani:
Zamieszkały(a)
jest zatrudniony(a) od:
Był(a) zatrudniony(a) od:
do:
w
W ostatnich miesiącach uzyskał (a) dochód:
ilość wykazanych miesięcy:
1
3
4
6
12
w miesiącu (wypłacone)
Przychód
Składki na ubezpieczenie społeczne (e,r,ch)
Koszty uzyskania
Zasiłki rodzinne
