strona główna


WNIOSEK do uzyskania zasiłku opiekuńczego Z-15



nazwisko i imię ubezpieczonego:
adres zamieszkania:
pesel:
NIP:
Seria i numer dow. osob. inny dok:
imię i nazwisko dziecka - członka rodziny:
Pesel dziecka - członka rodziny:
Stopień pokrewieństwa:
data urodzenia dziecka:


Oświadczam, że:
Jest domownik mogący zapewnić opiekę w okresie:
nie ma domownika mogącego zapewnić opiekę w okresie



Jestem zatrudniony w systemie pracy zmianowej
nie jestem zatrudniony w systemie pracy zmianowej w godzinach:


Współmałżonek pracuje
Współmałżonek nie pracuje

Współmałżonek: wykonuje pracę w systemie pracy zmianowej
Współmałżonek nie wykonuje pracy w systemie pracy zmianowej w godzinach:


W danym roku kalendarzowym wypłacono mi zasilek opiekuńczy z tytułu poprzedniego ubezpieczenia:
- z tytułu opieki nad dziećmi w wieku do 14 lat za dni :

- z tytułu opieki nad chorymi dziećmi powyżej 14 lat lub członkiem rodziny za dni:
nazwa i adres płatnika składek:
imię i nazwisko współmałżonka:

pobrał zasiłek opiekuńczy
- z tytułu opieki nad dziećmi w wieku do lat 14 za dni:
- z tytułu opieki nad chorymi dziecmi powyżej 14 lat lub czł. rodziny za dni:
- nazwa i adres płatnika składek:
Pozostaje
Nie pozostaje
we wspólnym gospodarstwie domowym z wymienionym wyżej dzieckiem w wieku powyżej 14 lat lub z innym chorym członkiem rodziny.
-Miejscowość i data:


powrót