|
(miejscowość i data)
|
|
Imię i nazwisko ubezpieczonego)
|
|
Ulica, numer domu, numer lokalu
|
|
Kod pocztowy Miejscowość
|
|
PESEL
|
|
Numer NIP, pod którym opłacane są składki na FUS
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Wniosek o przywrócenie terminu płatności składek ZUS
|
|
Na podstawie art. 14 ust. 2 pkt 2 Ustawy z dnia 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń
|
|
społecznych (Dz. U. Nr 137, poz. 887, z późniejszymi zmianami) proszę o wyrażenie zgody
|
|
na opłacanie składek na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe po terminie za miesiące:
|
|
|
|
Uzasadnienie:
|
|
|
|
|
|
|
..............................................................................................
(podpis wnioskodawcy)
|
.com.pl pomoc dla formularza