WNIOSEK
o wydanie legitymacji ubezpieczeniowej dla pracownika
(ubezpieczonego)
Nazwisko i imię pracownika:
Imiona rodziców
ojca:
matki:
Data i miejsce urodzenia
data urodzenia:
miejscowość:
województwo:
Miejsce zamieszkania:
miejscowość:
ulica:
nr:
gmina:
Miejsce zatrudnienia:
1. Oświadczam, że legitymacji ubezpieczeniowej:
nie posiadam
nie posiadałem(am)
2. Legitymacja ubezpieczeniowa poprzednio wydana uległa:
zagubieniu
zniszczeniu
została mi skradziona
Uwaga: Pracownik zatrudniony w dwóch lub więcej zakładach pracy składa wniosek o wydanie
legitymacji ubezpieczeniowej tylko w jednym z tych zakładów