strona główna

WNIOSEK
o wydanie legitymacji ubezpieczeniowej dla pracownika
(ubezpieczonego)


Nazwisko i imię pracownika:
Imiona rodziców
ojca:

matki:


Data i miejsce urodzenia
data urodzenia:
miejscowość:

województwo:

Miejsce zamieszkania:
miejscowość:

ulica:

nr:
gmina:

Miejsce zatrudnienia:

1. Oświadczam, że legitymacji ubezpieczeniowej:
nie posiadam
nie posiadałem(am)

2. Legitymacja ubezpieczeniowa poprzednio wydana uległa:
zagubieniu
zniszczeniu
została mi skradziona

Uwaga: Pracownik zatrudniony w dwóch lub więcej zakładach pracy składa wniosek o wydanie
legitymacji ubezpieczeniowej tylko w jednym z tych zakładów