(miejscowo¶æ i data)
.............................................................................................
(pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania)

(numer REGON-EKD)


¦WIADECTWO PRACY


1. Stwierdza siê, ¿e

(imiê i nazwisko pracownika))

imiona rodziców:

urodzony:

(urodzony)

by³ zatrudniony

(pracodawca)

w okresie od: do

w wymiarze

(wymiar czasu pracy)

2. W okresie zatrudnienia pracownik wykonywa³ pracê:

(zajmowane stanowisko lub pe³niona funkcja)

3. Stosunek pracy usta³ w wyniku:

a) rozwi±zania

(tryb i podstawa prawna rozwi±zania stosunku pracy)

b)

(szczególne przypadki rozwi±zania stosunku pracy)

c) wyga¶niêcia

(podstawa prawna wyga¶niêcia stosunku pracy)

4. W okresie zatrudnienia pracownik:

1) wykorzysta³ urlop wypoczynkowy w wymiarze:

(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym, w którym usta³ stosunek pracy)

(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art. 1672 Kodeksu pracy w roku kalendarzowym, w którym usta³ stosunek pracy )

2) korzysta³ z urlopu bezp³atnego

(okres trwania urlopu bezp³atnego i podstawa prawna jego udzielenia)

3) wykorzysta³ urlop wychowawczy

(okres wykorzystanego urlopu bezp³atnego)

4) by³ niezdolny do pracy przez okres

(liczba dni, za które pracownik otrzyma³ wynagrodzenie - zgodnie z art. 92
Kodeksu pracy, w roku kalendarzowym, w którym usta³ stosunek pracy)

5) wykorzysta³ zwolnienie od pracy przewidziane w art. 188 Kodeksu pracy

(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym usta³ stosunek pracy)

6) zosta³ zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracê na podstawie art. 361§1

Kodeksu pracy

(okres, o który zosta³ skrócony okres wypowiedzenia, uprawniaj±cy do odszkodowania)

7) odby³ s³u¿bê wojskow± w okresie

(okres odbywania czynnej s³u¿by wojskowej lub jej form zastêpczych)

8) wykonywa³ pracê w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze

(okresy wykonywania pracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)

9)wykorzysta³ dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub ¶wiadczenia przewidziane przepisami prawa pracy

10)

(okresy niesk³adkowe, przypadaj±ce w okresie zatrudnienia wskazanym w ust. 1,
uwzglêdniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)

11)

(dni, za które pracownik nie zachowa³ prawa do wynagrodzenia, zgodnie z art. 92 §11 Kodeksu pracy
przypadaj±ce w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r. do dnia 31 grudnia 2003 r.)

5. Informacja o zajêciu wynagrodzenia:

(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)

(wysoko¶æ potr±conych kwot)

6. Informacje uzupe³niaj±ce:




..............................................................................................
(pieczêæ i podpis pracodawcy lub
osoby dzia³aj±cej w jego imieniu)


POUCZENIE

Pracownik mo¿e w ci±gu 7 dni od dnia otrzymania ¶wiadectwa pracy wystapiæ do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego ¶wiadectwa. W razie nieuwzglêdnienia wniosku pracownikowi przys³uguje, w ci±gu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania ¶wiadectwa pracy, prawo wyst±pienia z ¿±daniem sprostowania pracy do S±du Rejonowego - S±du Pracy w:


www.do strony g³ównej.com.pl                              pomoc dla formularza