Oświadczam, że z tytułu:
prowadzonej pozarolniczej działalności gospodarczej
współpracy z osobą prowadzącą taką działalność
w
r. mój przychód stanowiący podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne w okresie
od: do:
wyniósł:
zł.
opłaciłem składki na ubezpieczenie emerytalne, rentowe i chorobowe w łącznej kwocie:
zł
nie opłaciłem składek na ubezpieczenie społeczne
UWAGA : Osoby, które dobrowolnie opłacają składki na ubezpieczenie społeczne podają
faktyczną podstawę wymiaru składkek.
Osoby, które nie opłacają składek na ubezpieczenia społeczne, podają
zadeklarowaną kwotę, która nie może być jednak niższa niż 60%
przeciętnego wynagrodzenia w okresie, w którym była prowadzona działalność.
