1. Imię (imiona) i nazwisko:

2. Numer ewidencyjny PESEL:

3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP):

4. Stan rodzinny:

5. Powszechny obowiązek obrony:

    a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony:

    b) stopień wojskowy:

         numer specjalności wojskowej:

    c) przynależność ewidencyjną do WKU:

    d) numer książeczki wojskowej:

    e) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP:

6. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku :

7. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1-3 są zgodne z dowodem osobistym seria: Nr:

Wydanym przez:

lub innym dowodem tożsamości:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest................................................................................................................................
      z siedzibą przy ....................................................................................................................................................................
  2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych nadzorującego prawidłowość przetwarzania danych osobowych, z którym można skontaktować się
      za pośrednictwem adresu e-mail: ..............................;
  3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu zatrudnienia;
  4. Podstawą do przetwarzania danych osobowych pracowników jest ustawa z dnia 26 czerwca 1974 Kodeks pracy
      (tekst jednolity: Dz.U. z 2018 r., poz. 917) oraz rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 28 maja 1996 r. w sprawie zakresu prowadzenia,
      przez pracodawców dokumentacji w sprawach związanych ze stosunkiem pracy oraz sposobu prowadzenia akt osobowych pracownika
      (tekst jednolity: Dz.U. z 2017 r., poz. 894);
  5. Podanie danych jest obowiązkowe i konieczne do realizacji celów, do jakich zostały zebrane;
  6. Dane nie będą udostępniane podmiotom zewnętrznym z wyjątkiem przypadków przewidzianych przepisami prawa;
  7. Dane przechowywane będą przez okres zatrudnienia, a po ustaniu stosunku pracy przez 50 lat zgodnie z przepisami: ustawy z dnia 14 lipca 1983 r.
      o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (tekst jednolity:Dz. U. z 2017 r., poz.1086) oraz ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach
      z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (tekst jednolity:Dz. U z 2017 r., poz. 1383, ze zm.);
  8. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu;
  9. Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku w formie zdjęcia w związku z wykonywaniem obowiązków pracowniczych na podstawie umowy o pracę w celu:
dołączenia do akt pracowniczych przetwarzanych w wersji papierowej oraz elektronicznej, wydania legitymacji służbowej, przez czas wynikający z przepisów ustawy - Kodeks Pracy.