(miejscowość i data)
(imię i nazwisko)
(adres)
(nazwa pracodawcy)
(adres)


Wniosek o udzielenie urlopu macierzyńskiego


      Wnoszę o udzielenie mi przysługującego urlopu macierzyńskiego w okresie od dnia:   r.

(przewidywana data porodu określona w zaświadczeniu lekarskim) do dnia porodu.

     Ponadto wnoszę o udzielenie w terminach następujących po sobie:

     - urlopu macierzyńskiego w okresie od dnia porodu do wyczerpania tego urlopu
          w łącznym wymiarze tygodni;

     - dodatkowego urlopu macierzyńskiego w wymiarze tygodni;

     - urlopu rodzicielskiego w wymiarze tygodni.

 
 
 

     Oświadczam, że w okresie objętym wnioskiem ojciec dziecka
     nie będzie korzystał z w/w urlopów.

 
 



..............................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)



www.do strony głównej.com.pl                              pomoc dla formularza