(miejscowo¶æ i data)
(imiê i nazwisko)
(adres)
(nazwa pracodawcy)
(adres)


Wniosek o udzielenie urlopu macierzyñskiego


      Wnoszê o udzielenie mi przys³uguj±cego urlopu macierzyñskiego w okresie od dnia:   r.

(przewidywana data porodu okre¶lona w za¶wiadczeniu lekarskim) do dnia porodu.

     Ponadto wnoszê o udzielenie w terminach nastêpuj±cych po sobie:

     - urlopu macierzyñskiego w okresie od dnia porodu do wyczerpania tego urlopu
          w ³±cznym wymiarze tygodni;

     - dodatkowego urlopu macierzyñskiego w wymiarze tygodni;

     - urlopu rodzicielskiego w wymiarze tygodni.

 
 
 

     O¶wiadczam, ¿e w okresie objêtym wnioskiem ojciec dziecka
     nie bêdzie korzysta³ z w/w urlopów.

 
 



..............................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)



www.do strony g³ównej.com.pl                              pomoc dla formularza