W związku z urodzeniem dziecka:   w dniu

           Wnoszę o udzielenie mi przysługującego urlopu macierzyńskiego w okresie od dnia:   r.
         w łącznym wymiarze: tygodni.

            Zwracam się również z prośbą o udzielenie mi bezpośrednio po urlopie macierzyńskim
         dodatkowego urlopu macierzyńskiego w wymiarze : tygodni
         oraz urlopu rodzicielskiego w wymiarze : tygodni.

           Ponadto oświadczam, że w okresie objętym wnioskiem ojciec dziecka
         nie będzie korzystał z w/w urlopów.