strona główna




ZAŚWIADCZENIE

Miejscowość:r. Data wystawienia: r. (dd-mm-rrrr)

Zaświadcza się, że Pan, Pani:
Zamieszkały(a)
do:
w
W ostatnich miesiącach uzyskał (a) dochód:
ilość wykazanych miesięcy: 1
3
4
6
12


w miesiącu (wypłacone) Przychód Składki na ubezpieczenie społeczne (e,r,ch) Koszty uzyskania Zasiłki rodzinne