WNIOSEK do uzyskania zasiłku opiekuńczego Z-15
nazwisko i imię ubezpieczonego:
adres zamieszkania:
pesel:
NIP:
Seria i numer dow. osob. inny dok:
imię i nazwisko dziecka - członka rodziny:
Pesel dziecka - członka rodziny:
Stopień pokrewieństwa:
data urodzenia dziecka:
Oświadczam, że:
Jest domownik mogący zapewnić opiekę w okresie:
nie ma domownika mogącego zapewnić opiekę w okresie
Jestem zatrudniony w systemie pracy zmianowej
nie jestem zatrudniony w systemie pracy zmianowej w godzinach:
Współmałżonek pracuje
Współmałżonek nie pracuje
Współmałżonek: wykonuje pracę w systemie pracy zmianowej
Współmałżonek nie wykonuje pracy w systemie pracy zmianowej w godzinach:
W danym roku kalendarzowym wypłacono mi zasilek opiekuńczy z tytułu poprzedniego ubezpieczenia:
- z tytułu opieki nad dziećmi w wieku do 14 lat za dni :
- z tytułu opieki nad chorymi dziećmi powyżej 14 lat lub członkiem rodziny za dni:
nazwa i adres płatnika składek:
imię i nazwisko współmałżonka:
pobrał zasiłek opiekuńczy
- z tytułu opieki nad dziećmi w wieku do lat 14 za dni:
- z tytułu opieki nad chorymi dziecmi powyżej 14 lat lub czł. rodziny za dni:
- nazwa i adres płatnika składek:
Pozostaje
Nie pozostaje
we wspólnym gospodarstwie domowym z wymienionym wyżej dzieckiem w wieku powyżej 14 lat lub z innym chorym członkiem rodziny.
-Miejscowość i data:
powrót
