(miejscowość i data)
Imię i nazwisko ubezpieczonego)
Ulica, numer domu, numer lokalu
Kod pocztowy Miejscowość
PESEL
Numer NIP, pod którym opłacane są składki na FUS


Wniosek o przywrócenie terminu płatności składek ZUS


     Na podstawie art. 14 ust. 2 pkt 2 Ustawy z dnia 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń

społecznych (Dz. U. Nr 137, poz. 887, z późniejszymi zmianami) proszę o wyrażenie zgody

na opłacanie składek na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe po terminie za miesiące:



Uzasadnienie:









..............................................................................................
(podpis wnioskodawcy)



www.do strony głównej.com.pl                              pomoc dla formularza