(miejscowo¶æ i data)
Imiê i nazwisko ubezpieczonego)
Ulica, numer domu, numer lokalu
Kod pocztowy Miejscowo¶æ
PESEL
Numer NIP, pod którym op³acane s± sk³adki na FUS


Wniosek o przywrócenie terminu p³atno¶ci sk³adek ZUS


     Na podstawie art. 14 ust. 2 pkt 2 Ustawy z dnia 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeñ

spo³ecznych (Dz. U. Nr 137, poz. 887, z pó¼niejszymi zmianami) proszê o wyra¿enie zgody

na op³acanie sk³adek na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe po terminie za miesi±ce:



Uzasadnienie:









..............................................................................................
(podpis wnioskodawcy)



www.do strony g³ównej.com.pl                              pomoc dla formularza