CEIDG-1 WNIOSEK O WPIS DO CENTRALNEJ EWIDENCJI I INFORMACJI
O DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Wniosek ten stanowi jednocześnie zgłoszenie do ZUS/KRUS, GUS oraz naczelnika urzędu skarbowego
Wniosek dotyczy osoby fizycznej podlegającej wpisowi do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG)
Wniosek dotyczy również aktualizacji danych nieobjętych wpisem do CEIDG
Przed wypełnieniem należy zapoznać się z instrukcją
01. Rodzaj Wniosku:
1 - wniosek o wpis do CEIDG
2 - wniosek o zmianę wpisu w CEIDG. Data powstania zmiany (RRRR-MM-DD):
3 - wniosek o wpis informacji o zawieszeniu działalności gospodarczej
4 - wniosek o wpis informacji o wznowieniu działalności gospodarczej
5 - wniosek o wykreślenie wpisu w CEIDG
02. Miejsce i data złożenia wniosku (wypełnia urząd):
02.1. Nazwa urzędu, w którym składany jest wniosek:
CEIDG
 ,  
02.2. Data złożenia wniosku:
03. Dane wnioskodawcy:
1. Płeć: Kobieta
Mężczyzna 		2a. Rodzaj dokumentu tożsamości:
Dowód osobisty Paszport Inny , podać jaki:
2b. Seria i nr dokumentu tożsamości:
3. PESEL:
Nie posiadam numeru PESEL 		4. NIP:
Nie posiadam numeru NIP 		5. REGON:
Nie posiadam numeru REGON
6. Nazwisko: 7. Imię pierwsze:
8. Nazwisko rodowe: 9. Imię drugie:
(o ile posiada)
10. Imię ojca: 11. Imię matki:
12. Miejsce urodzenia: 13. Data urodzenia (RRRR-MM-DD):
14. Posiadane obywatelstwa: polskie
Inne:
15. Zgodnie z art. 233 §6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 533 z późn.zm.) osoba, która składa fałszywe oświadczenie i została uprzedzona o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 §6 Kodeksu karnego, oświadczam, iż wobec osoby, której dotyczy niniejszy wniosek, nie orzeczono prawomocnie zakazów, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 16-18 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej w zakresie działalności gospodarczej objętej wpisem w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej.
- tak, składam oświadczenie - nie składam oświadczenia
03.1. Jestem cudzoziemcem, o którym mowa w art. 13 ust. 2 , ust. 4 , ust. 5 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej.
03.2. Dane dokumentu potwierdzającego status cudzoziemca:
1. Data wydania dokumentu (RRRR-MM-DD):
2. Sygnatura dokumentu:
3. Organ wydający dokument:
04. Adres miejsca zamieszkania wnioskodawcy:
1. Kraj:
2. Województwo:
3. Powiat:
4. Gmina:
5. Miejscowość:
6. Ulica:
7. Nr nieruchomości/domu:
8. Nr lokalu:
9. Kod pocztowy:
10. Poczta:
11. Opis nietypowego miejsca:
05. Adres miejsca zameldowania wnioskodawcy (jeśli inny niż w rubryce 04): brak miejsca zameldowania
1. Województwo:
2. Powiat:
3. Gmina:
4. Miejscowość:
5. Ulica:
6. Nr nieruchomości/domu:
7. Nr lokalu:
8. Kod pocztowy:
9. Poczta:
06. Firma przedsiębiorcy, którego wniosek dotyczy:
06.1. Przewidywana liczba pracujących:
06.2. Przewidywana liczba zatrudnionych:
06.3. Rodzaje działalności gospodarczej symbol (5-znakowy) wg PKD 2007
Przeważający:
 1. 
07. Nazwa skrócona:
08. Data rozpoczęcia działalności (RRRR-MM-DD):
09. Dane do kontaktu
1. Numer telefonu:
2. Adres poczty elektronicznej:
3. Numer faksu:
4. Strona WWW:
10. Główne miejsce wykonywania działalności gospodarczej
10.1. Adres głównego miejsca wykonywania działalności gospodarczej (jeśli inny niż podany w rubryce 04) :
1. Województwo:
2. Powiat:
3. Gmina:
4. Miejscowość:
5. Ulica:
6. Nr nieruchomości/domu:
7. Nr lokalu:
8. Kod pocztowy:
9. Poczta:
10. Opis nietypowego miejsca:
10.2. Adres do doręczeń (jeśli inny niż w podany w rubryce 10.1)
1. Adresat:
2. Województwo:
3. Powiat:
4. Gmina:
5. Miejscowość:
6. Ulica:
7. Nr nieruchomości/domu:
8. Nr lokalu:
9. Kod pocztowy:
10. Poczta:
11. Skrytka pocztowa:
11. Dodatkowe miejsce wykonywania działalności gospodarczej
11.1. Numer identyfikacyjny REGON: Wykreślenie
11.2. Nazwa jednostki lokalnej:
 
11.3. Adres dodatkowego miejsca wykonywania działalności gospodarczej
1. Kraj: 2. Województwo: 3. Powiat: 4. Gmina:
5. Miejscowość: 6. Ulica: 7. Nr nieruchomości/domu: 8. Nr lokalu:
9. Kod pocztowy: 10. Poczta:
11. Opis nietypowego miejsca:
12. Wskazany adres dotyczy miejsca wykonywania działalności przez:
 
przedsiębiorcę
 
spółkę cywilną, w której przedsiębiorca uczestniczy
 
11.4. Przewidywana liczba pracujących:
 
11.5. Przewidywana liczba zatrudnionych:
 
11.6. Data rozpoczęcia działalności jednostki (RRRR-MM-DD):
 
11.7. Jednostka samodzielnie bilansująca:
 
Tak
 
Nie
 
11.8. Rodzaje działalności gospodarczej symbol (5-znakowy) wg PKD 2007 		Przeważający:
 
 1. 
12. Data powstania obowiązku opłacania składki ZUS (RRRR-MM-DD):
 
13. Dane na potrzeby KRUS:
13.1. Oświadczam, że:
  1. moje sprawy prowadzi jednostka terenowa KRUS:
  2. chcę kontynuować ubezpieczenie społeczne rolników: Tak
  3. w poprzednim roku podatkowym:
    1. prowadziłem(am) pozarolniczą działalność gospodarczą:
       
      Tak
      X
      Nie
    2. współpracowałem(am) przy prowadzeniu pozarolniczej działalności gospodarczej:
       
      Tak
      X
      Nie
  4. zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego o nie przekroczeniu kwoty należnego podatku dochodowego od przychodów z pozarolniczej działalności gospodarczej za poprzedni rok podatkowy:
    1. złożyłem(am) we właściwej jednostce terenowej KRUS:
       
      Tak
      X
      Nie
    2. składam wraz z niniejszym wnioskiem:
       
      Tak
      X
      Nie
    3. złożę we właściwej jednostce terenowej KRUS w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej w rozumieniu ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników:
       
      Tak
      X
      Nie
  5. organem podatkowym właściwym do rozliczenia podatku dochodowego od przychodów z pozarolniczej działalności gospodarczej za poprzedni rok podatkowy jest
13.2. Oświadczam, że przekroczyłem(am) kwotę należnego podatku dochodowego od przychodów z pozarolniczej działalności gospodarczej za poprzedni rok podatkowy:
 
Tak
X
Nie
 
14. Informacja o zawieszeniu wykonywania działalności gospodarczej:
1. Data rozpoczęcia zawieszenia (RRRR-MM-DD):
2. Przewidywany okres zawieszenia do dnia (RRRR-MM-DD):
3. Oświadczam, że w okresie zawieszenia nie będę zatrudniał(a) pracowników w ramach zawieszanej działalności:
 
15. Informacja o wznowieniu wykonywania działalności gospodarczej:
1. Data wznowienia działalności gospodarczej (RRRR-MM-DD):
16. Informacja o zaprzestaniu wykonywania działalności gospodarczej
1. Data zaprzestania działalności gospodarczej (RRRR-MM-DD):
17. Informacja dotycząca naczelników urzędów skarbowych:
17.1. Naczelnik urzędu skarbowego właściwy do spraw ewidencji podatników
1) aktualny:
2) poprzedni: 		17.2. Aktualny naczelnik urzędu skarbowego właściwy w zakresie podatku dochodowego od osób fizycznych (jeżeli inny niż w rubryce 17.1)
18. Oświadczam, że podatek dochodowy od osób fizycznych będę opłacać w formie:
1. na zasadach ogólnych 2. liniowy 3. ryczałtu od przychodów ewidencjonowanych 4. karty podatkowej
dołączam wniosek PIT-16
 
19. Forma wpłaty zaliczki: 		Miesięczna Kwartalna Uproszczona
20. Rodzaj prowadzonej dokumentacji rachunkowej:
1. księgi rachunkowe 2. podatkowa księga przychodów i rozchodów
3. inne ewidencje 4. nie jest prowadzona
 
21. Dane podmiotu prowadzącego dokumentację rachunkową wnioskodawcy:
1. Firma: 2. NIP:
22. Adres miejsca przechowywania dokumentacji rachunkowej wnioskodawcy:
jest taki sam jak w rubryce: 04. 05. 10. 11.
1. Kraj:
2. Województwo:
3. Powiat:
4. Gmina:
5. Miejscowość:
6. Ulica:
7. Nr nieruchomości/domu:
8. Nr lokalu:
9. Kod pocztowy:
10. Poczta:
 
23. Prowadzę zakład pracy chronionej
 
24. Prowadzę zagraniczne przedsiębiorstwo drobnej wytwórczości
 
25. Prowadzę działalność gospodarczą wyłącznie w formie spółki/spółek cywilnych
 
26. Jestem wspólnikiem spółki/spółek cywilnych:
1. NIP spółki: 2: REGON spółki:
 
3. Zawieszam działalność w spółce od dnia (RRRR-MM-DD):
 
4: Przewidywany okres zawieszenia działalności w spółce do dnia (RRRR-MM-DD):
 
5. Nie jestem wspólnikiem w spółce od dnia (RRRR-MM-DD):
 
6. Wznawiam działalność w spółce od dnia (RRRR-MM-DD):
27. Informacja o małżeńskiej wspólności majątkowej:
1. Łączy mnie z małżonkiem wspólność majątkowa: Tak Nie 2. Małżeńska wspólność majątkowa ustała dnia (RRRR-MM-DD):
28. Dane identyfikacyjne rachunków bankowych wnioskodawcy:
 
28.1. Rachunek bankowy związany z prowadzeniem działalności gospodarczej
1. Kraj siedziby banku (oddziału): 2. Pełna nazwa banku (oddziału):
3. Posiadacz rachunku:
4. Nr rachunku (26 znaków): 5. Likwidacja:
 
6. Rachunek, na który dokonywany będzie zwrot podatku:
 
 
28.2. Osobisty rachunek bankowy (niezwiązany z prowadzeniem działalności gospodarczej)
1. Kraj siedziby banku (oddziału): 2. Pełna nazwa banku (oddziału):
3. Posiadacz rachunku:
4. Nr rachunku (26 znaków): 5. Rezygnacja:
 
 
29. Informacja o numerach identyfikacyjnych uzyskanych w innych krajach dla celów podatkowych lub ubezpieczeń społecznych:
1. Kraj: 2: Nr: 3: Typ:    Podatkowy
 
   Ubezpieczeniowy
 
30. Udzieliłem pełnomocnictwa do prowadzenia moich spraw: (można wypełniać od 01.01.2012)
 
30.1. Dane pełnomocnika 		Wykreślenie wpisu o pełnomocnictwie z CEIDG
 
Pełnomocnik jest osobą prawną
 
 1. Nazwa firmy pełnomocnika
2. Imię: 3. Nazwisko
4. PESEL/KRS 5. Data urodzenia (RRRR-MM-DD):
6. NIP: 7. Obywatelstwa:
 
30.2. Adres miejsca zamieszkania lub wykonywania działalności gospodarczej pełnomocnika
1. Kraj: 2. Województwo: 3. Powiat: 4. Gmina:
5. Miejscowość: 6. Ulica: 7. Nr nieruchomości/domu: 8. Nr lokalu:
9. Kod pocztowy: 10. Poczta:
11. Opis nietypowego miejsca:
 
30.3. Adres pełnomiocnika do doręczeń (jeśli inny niż w rubryce 30.2)
1. Województwo: 2. Powiat: 3. Gmina:
4. Miejscowość: 5. Ulica: 6. Nr nieruchomości/domu: 7. Nr lokalu:
8. Kod pocztowy: 9. Poczta: 10. Skrytka pocztowa:
11. Adres poczty elektronicznej: 12. Strona WWW:
 
30.4. Zakres pełnomocnictwa
.............................
W zakresie rejestru CEIDG pełnomocnictwo obejmuje następujące czynności:
 
zmiana wpisu w CEIDG
 
wpis informacji w CEIDG o zawieszeniu wykonywania działalności gospodarczej
 
wpis informacji w CEIDG o wznowieniu wykonywania działalności gospodarczej
 
wniosek o wykreślenie wpisu w CEIDG
 
prowadzenie spraw za pośrednictwem punktu kontaktowego
Miejscowość i data złożenia wniosku Własnoręczny podpis wnioskodawcy/pełnomocnika