Proszę o dokonanie odczytu pamięci fiskalnej kasy:

- o numerze unikatowym:     

- o numerze fabrycznym:     

- o numerze ewidencyjnym:     

- sfiskalizowanej w dniu:     

- zainstalowanej pod adresem:     

w związku z:  

1) zakończeniem prowadzenia działalności gospodarczej w dniu   ;* 

2) wymianą pamięci fiskalnej kasy;*   

3) zapełnieniem się pamięci fiskalnej kasy w dniu    ;* 

4) inną przyczyną, tj.    ;* 

Oświadczam, że nie korzystałem / korzystałem* z ulgi z tytułu zakupu kasy.

Oświadczam, że kasa była użytkowana krócej niż trzy lata, w związku z tym zwracam ulgę

z tytułu zakupu kasy w wysokości: na konto urzędu skarbowego.