Wnoszę o udzielenie mi przysługującego urlopu macierzyńskiego w okresie od dnia:   r.

(przewidywana data porodu określona w zaświadczeniu lekarskim) do dnia porodu.

     Ponadto wnoszę o udzielenie w terminach następujących po sobie:

     - urlopu macierzyńskiego w okresie od dnia porodu do wyczerpania tego urlopu
          w łącznym wymiarze tygodni;

     - dodatkowego urlopu macierzyńskiego w wymiarze tygodni;

     - urlopu rodzicielskiego w wymiarze tygodni.

     Oświadczam, że w okresie objętym wnioskiem ojciec dziecka
     nie będzie korzystał z w/w urlopów.